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中国职工保险互助会徐州办事处参加在职职工互助保障计划申请书

2015年04月20日 14:28  点击:[]

中国职工保险互助会徐州办事处

参加在职职工互助保障计划申请书

 

申请单位

 

经办人

 

单位地址

 

联系电话

 

参加会员

人数

参加本计划的会员共  人,其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》。

交纳互助

费标准

每名会员

合计

告知

内容

1.我单位参加本次职工互助保障计划的人员共  人,其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》。上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会相关职工互助保障计划的规定,所有参加会员已经正确理解相关职工互助保障计划的内容。

2.如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒,从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位组织者负责,本会保留继续追究责任的权利。

备注或者

特别约定

 

1.参加在职职工住院医疗、重大疾病、女职工特殊疾病互助保障计划的会员,在首次参加本次职工互助保障计划之前已经身患重大疾病(例如各类癌症)者,一经查实,本会不予给付互助金。

2.参加在职职工意外伤害、在职职工子女意外伤害互助保障计划的会员,在首次参加本次职工互助保障计划之前,如身体已患有残疾者,应在健康状况一栏注明,以便查实。

 

 

 

办事处(盖章)

 

审核人:

     

 

 

 

申请单位(盖章)

 

 

   

 

 

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