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互助保障计划调查申请书

2015年04月20日 14:29  点击:[]

中国职工保险互助会徐州办事处         互助保障计划调查申请书

姓名

 

性别

 

年龄

 

身份证号码

 

会员证号码

 

确认书号码

 

互助保障起止日期

 

投保

单位

 

投保

档次

 

住院号

 

 

临床

主要

症状

医院

诊断

结论

 

 

医院

名称

(盖章)

 

 

单位

工会

审查

意见

(盖章)

 

            

调查人意见

 

 

 

 

医疗

鉴定

意见

 

 

 

 

中国职工保险互助会徐州办事处主任审批意见

 

 

 

 

备注

 

 

 

 

                                                            上报时间:

 

附:市级及市级以上医院病情证明材料

上一条:“非诚勿扰 浪漫相约” 下一条:中国职工保险互助会徐州办事处参加在职职工互助保障计划申请书

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